Revizyon Rinoplastide Burun Ucu Projeksiyonunu Azaltmak İçin Yeni Bir Teknik

Revizyon rinoplastide burun ucu projeksiyonunu azaltmak için lateral krural overlay yerine kullanılabilecek yeni bir teknik

Orijinal Araştırma
Ali Seyed Resuli, Fatih Öktem

Özet

Amaç:
Burun ucu projeksiyonu deformitelerinin düzeltilmesi, burnun alt lateral kıkırdaklarına yönelik teknikleri içerir. Daha önce, aşırı projekte burun ucu nedeniyle lateral krural overlay (LCO) tekniği ile ameliyat edilmiş hastalarda, revizyon rinoplastide aynı tekniğin ikinci kez uygulanması cerrahi olarak güç olabilirdi. Bu çalışmada, revizyon rinoplastide aşırı projekte burun ucu bulunan hastalarda lateral krural segmental eksizyon (LCSE) tekniği değerlendirildi.

Yöntem:
2018 ile 2022 yılları arasında, aşırı projekte burun ucu nedeniyle ilk olarak LCO tekniği ile rinoplasti geçirmiş, ancak yüz analizinde burun ucu projeksiyonunun yetersiz düzeltildiği saptandıktan sonra revizyon rinoplastide LCSE tekniği uygulanan 19 hastanın dosyaları geriye dönük olarak incelendi.

Bulgular:
Hastaların 12’si (%63) erkekti ve yaş ortalaması 29,6 idi; 7’si kadın olup yaş ortalaması 25,3 idi. Goode formülüne göre ölçülen burun ucu projeksiyon indeksleri ameliyat öncesinde 79,4±1,8, ameliyat sonrasında ise 56,0±1,3 olarak bulundu. Ameliyat öncesi ve sonrası değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Hastaların hiçbirinde kesi sınırlarında beslenme bozukluğu görülmedi ve tüm hastalar zamanında, sorunsuz şekilde iyileşti. Sadece bir hastada mukozada granülasyon dokusu saptandı.

Sonuç:
Kısa cerrahi süre, komplikasyonsuz iyileşme dönemi ve tatmin edici nazal solunum fonksiyonu sağlaması nedeniyle LCSE tekniği, ikinci bir LCO uygulamasına göre daha uygun bir seçenek olarak tercih edilebilir.

Anahtar kelimeler:
Rinoplasti, cerrahi revizyon, burun ucu, alt lateral kıkırdak

Giriş

Burun ucu uzunluğunun, projeksiyonunun ve rotasyonunun değerlendirilmesi ve düzeltilmesi, rinoplasti ameliyatlarında önemli bir yer tutar. Ameliyat öncesi dönemde ayrıntılı yüz analizi yapılmalıdır. Son yıllarda rinoplasti operasyonlarının büyük kısmı burun ucu bozukluklarını düzeltmek amacıyla yapılmaktadır. Burun ucu projeksiyonu, burun ucundan yüzün dikey düzlemine posterior-anterior yönde olan mesafedir ve yüzün estetik görünümünde temel ölçütlerden biridir. Burun ucu projeksiyonu deformitelerinin düzeltilmesi, rinoplastinin önemli bir bölümünü oluşturur.

Bununla birlikte, son yıllarda rinoplasti sayısının artmasıyla birlikte, primer rinoplasti sonrası tatmin edici olmayan sonuçlara bağlı revizyon rinoplastiler de artmıştır. Burun ucu projeksiyonu cerrahisinde başarılı sonuçlar elde edebilmek için cerrahın burun ucunu oluşturan anatomik yapılar ve cerrahi teknikler hakkında kapsamlı bilgiye sahip olması gerekir.

Bu çalışmada, daha önce aşırı projekte burun ucunu düzeltmek için LCO tekniği ile ameliyat edilmiş, ancak hâlâ burun ucunda aşırı projeksiyon şikâyeti bulunan ve revizyon rinoplastide LCSE tekniği uygulanan 19 hasta değerlendirildi.

Yöntem

Bu çalışma, Ocak 2018 ile Nisan 2022 tarihleri arasında Yeni Yüzyıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı’nda revizyon rinoplasti uygulanan 19 hasta üzerinde geriye dönük olarak yapıldı. Çalışma için İstanbul Yeni Yüzyıl Üniversitesi Girişimsel Olmayan Sağlık Bilimleri Araştırmaları Etik Kurulu’ndan onay alındı. Çalışmaya katılan hastalardan da onam alındı.

Tüm hastalar daha önce burun ucu aşırı projeksiyonunu düzeltmek amacıyla dış rinoplasti ve LCO tekniği ile ameliyat edilmişti; ancak sonuçlar yeterli bulunmadığından revizyon gerekti. Primer rinoplastiden sonra oluşan ödem burun ucu bölgesinde uzun süre kalabildiği için revizyon rinoplasti en az bir yıl ertelenmelidir. Bu hasta grubunda ortalama bekleme süresi 14 aydı. Hastalar revizyon rinoplastiden sonra en az yedi ay takip edildi.

LCSE cerrahi tekniği

Genel anestezi altında, standart açık rinoplasti tekniği ile interkartilajinöz transkolumellar ters-V insizyon kullanılarak kolumellar flep oluşturuldu. Diseksiyon subperikondrial ve subperiostal planlarda frontonazal birleşime kadar ilerletildi. Her iki lateral krus ortaya konduktan sonra, burun ucundan başlayıp yaklaşık 10 mm kraniale uzanan 5 mm uzunluğunda bir kıkırdak segmenti, nazal vestibül mukozası ile birlikte dikey olarak çıkarıldı. Kıkırdak uçları 5/0 sütür ile, nazal mukoza ise ayrı bir 5/0 sütür ile dikildi.

Yeni burun ucu, hemidomal ve transdomal sütürlerin alınması ve septal uzatma grefti tekniği ile septuma sütüre edilmesiyle oluşturuldu. Nazal flep yerine konularak ameliyat tamamlandı. Burun sırtı ve burun ucu dikkatlice bantlandı. Burun sırtına sekiz gün süreyle metal atel yerleştirildi. Nazal vestibüle 15 gün süreyle epitelizan ve antibiyotikli krem karışımı uygulandı.

Burun ucu projeksiyonu, ameliyat öncesi ve sonrası standart mesafeden çekilen lateral yüz fotoğrafları üzerinden Goode formülü ile değerlendirildi. Nazal projeksiyonun, burun uzunluğunun yaklaşık %55-60’ı olması esas alındı.

İstatistiksel analiz

İstatistiksel analizler SPSS v15.0 ile yapıldı. Ölçümler ve tekrarlayan ölçümler karşılaştırıldı. İleri ikili karşılaştırmalarda post hoc test olarak Bonferroni yöntemi kullanıldı. Normal dağılıma uygunluk Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Aşırı projekte burun ucu nedeniyle açık rinoplasti, nazal septal kaudal eksizyon ve LCO tekniği uygulanmış 19 hastanın sonuçları Goode formülü ile yapılan yüz analizinde yetersiz bulundu. Bu hastaların 12’si (%63) erkekti ve yaş ortalaması 29,6 idi; 7’si kadın olup yaş ortalaması 25,3 idi. Tüm hastalara revizyon rinoplastide LCSE uygulandı.

Beş hastada nazal septum kıkırdağı rezervi yetersiz olduğu için kostal kıkırdak grefti kullanıldı. Dört hastada ise düşük burun ucu ve nazal dorsal çıkıntı izlendi.

Ameliyat öncesi ve sonrası nazal projeksiyon değerleri arasında anlamlı fark bulundu (p<0,001). Tüm ileri ikili karşılaştırmalarda da anlamlı fark saptandı (p<0,001).

Hastaların ameliyat öncesi projeksiyon indeksleri 79,4±1,8, ameliyat sonrası projeksiyon indeksleri ise 56,0±1,3 olarak ölçüldü. Bu iki değer arasında anlamlı fark vardı (p<0,001).

Revizyon rinoplasti, primer işlemden ortalama 14 ay sonra yapıldı. Hastalar ameliyat sonrasında en az yedi ay takip edildi. Hiçbir hastada kesi sınırlarında iyileşmeme görülmedi; tüm hastalar hızlı ve sorunsuz şekilde iyileşti. Yalnızca bir hastada nazal vestibül mukozasında granülasyon saptandı.

Tartışma

Başarılı bir rinoplasti, aşırı projekte burun ucunun ve bunu destekleyen yapıların yeterli kontrolüne bağlıdır. Burun ucu projeksiyonunu doğrudan etkileyen unsurlar kaudal nazal septum, lateral krus, medial krus, burun kubbesi ve nazal spinedir. Anderson tarafından tanımlanan tripod kavramına göre, ortada medial kruslar ve yanlarda lateral kruslardan oluşan yapı burun projeksiyonu ve rotasyonunu sağlar. Lateral ve medial krus uzunlukları, burun ucunun aşırı projekte görünümünde önemli rol oynar. Bu nedenle projeksiyonu azaltmaya yönelik teknikler tripod elemanlarını hedef alır.

Literatürde burun ucu projeksiyonunu azaltmak için birçok yöntem tanımlanmıştır. Bunlar genel olarak iki ana gruba ayrılır. İlk grup uzun lateral krusun kısaltılmasına yönelik tekniklerdir; LCO, lateral krural steal, vertical dome division ve dome truncation bu gruptadır. İkinci grup ise uzun medial krusun kısaltılmasına yönelik teknikleri içerir.

LCO tekniğinde lateral kruslar mukozadan kaldırılır ve genellikle kubbenin 10 mm lateralinden dikey olarak ayrılır. Ardından medial segment lateral segmentin üzerine bindirilir ve sütüre edilir. Bu yöntem lateral krusun uzunluğunu azaltmada etkili olsa da iki taraflı simetriyi sağlamak güç olabilir. Ayrıca kıkırdak segmentlerin üst üste gelmesi, nazal vestibül girişinde mukozal şişliğe ve nazal hava girişinde daralmaya yol açabilir. Aynı hastada LCO tekniğinin ikinci kez uygulanması, vestibül boyutunu küçültebilir, şişliği artırabilir ve hava akımını daha da azaltabilir. Buna karşılık LCSE tekniğinde nazal vestibül şişliği oluşmadığı için hava akımındaki azalma daha sınırlıdır.

Primer rinoplastide bile burun ucu projeksiyonuna yaklaşım güç olabilirken, revizyon rinoplastide fibrotik skar dokusu, iyileşme sorunları, anatomik yapının bozulması ve sineşi nedeniyle lateral krusun mukozadan ayrılması zor hatta imkânsız olabilir. LCSE tekniğinde kıkırdak ve mukoza kaldırılmadığı için fibrotik skar dokusu uygulamayı zorlaştırmaz. Ayrıca işlem daha kolay olduğu için ameliyat süresi de LCO’ya göre daha kısadır.

LCSE tekniğinde segmental rezeksiyon, nazal arteriyel dolaşımı koruyacak şekilde yapıldı. Bu nedenle ameliyat sonrası dönemde hiçbir hastada doku damarlanmasında bozulma gözlenmedi.

Bu tekniğin lateral krusun direncini azaltıp burun kanadı çökmesine neden olabileceği düşünülebilir. Bu riski azaltmak için, burun ucu septal uzatma grefti ile septuma sabitlenerek lateral krusların gerginliği artırıldı. Böylece tripod elemanlarının stabilitesi güçlendirildi. Yedi aylık takipte hiçbir hastada nazal çökme görülmedi. Sadece bir hastada nazal vestibül mukozasında granülasyon dokusu gelişti.

LCSE ve uç uca sütürlemenin alar bölgede zayıflık ve çökme yapabileceği düşünülerek lateral krural strut grefti de uygulanabilir. Ancak bu çalışmada hiçbir olguda alar destek grefti kullanılmadı. Buna rağmen takiplerde hastalarda alar çökme, asimetri veya nostril deformitesi saptanmadı. Yine de tekniğin daha geniş hasta gruplarında ve daha uzun takip süreleriyle değerlendirilmesi gerekir.

Sonuç

Primer açık rinoplastide LCO tekniği uygulanmasına rağmen yüz analizinde yetersiz sonuç saptanan aşırı projekte burun ucu olgularında, LCSE tekniği ile ideal burun ucu projeksiyonu elde edilmiştir. LCSE tekniği; kısa ameliyat süresi, sorunsuz iyileşme dönemi ve tatmin edici nazal solunum fonksiyonu gibi avantajlar sunmaktadır.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Tıbbi Uygulamalar: A.S.R., F.Ö.
Konsept: A.S.R., F.Ö.
Tasarım: A.S.R.
Veri Toplama ve/veya İşleme: A.S.R.
Analiz ve/veya Yorumlama: A.S.R.
Literatür Taraması: A.S.R.
Yazım: A.S.R.

Çıkar Çatışması: Yazarların beyan ettiği herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Ana noktalar

• Burun ucu projeksiyonu, yüz estetiğinin önemli bir unsurudur. Orantılı burun ucu projeksiyonu oluşturmak için esas olarak alt lateral kıkırdağa yönelik teknikler kullanılır.
• Bunların en önemlilerinden biri lateral krural overlay tekniğidir. Ancak daha önce LCO uygulanmış hastalarda, cerrahi sahadaki sineşi ve fibrozis nedeniyle revizyon rinoplastide aynı tekniği yeniden uygulamak zordur.
• Bu nedenle lateral krural segmental eksizyon tekniği geliştirilmiştir.
• LCSE tekniğinin başlıca avantajları; revizyon rinoplastide kolay uygulanması, ameliyat süresini kısaltması ve tatmin edici cerrahi sonuçlar sağlamasıdır.

Kaynakça

1. Patrocínio LG, Patrocínio TG, Maniglia JV, Patrocínio JA. Burun lobülünün inceltilmesine kademeli yaklaşım. Arch Facial Plast Surg 2009; 11: 221-9.
2. Apaydin F. Rinoplastide projeksiyon artırma ve azaltma teknikleri. Clin Plast Surg 2016; 43: 151-68.
3. Lee LN, Quatela O, Bhattacharyya N. Primer ve revizyon rinoplastide otolog doku greftlemesinin epidemiyolojisi. Laryngoscope 2019; 129: 1549-53.
4. GOLDMAN IB. Burun ucuna yönelik cerrahi ipuçları. Eye Ear Nose Throat Mon 1954; 33: 583-6.
5. McCollough EG, Mangat D. Rinoplastide burun ucu düzeltimine sistematik yaklaşım. Arch Otolaryngol 1981; 107: 12-6.
6. Kridel RW, Undavia SS. Revizyon rinoplastide burun ucunun projeksiyonunun azaltılması. Facial Plast Surg 2012; 28: 440-6.
7. Goode RL. Burun ucu projeksiyonunu ölçme yöntemi. İçinde: Powell N, Humphreys B, editörler. Estetik yüzün oranları. New York: Thieme-Stratton; 1984. s. 15-39.
8. Rich JS, Friedman WH, Pearlman SJ. Alt lateral kıkırdak eksizyonunun burun ucu projeksiyonu üzerindeki etkileri. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: 56-9.
9. Anderson JR. Rinoplastinin dinamikleri. İçinde: Bustamant GA, editör. Dokuzuncu Uluslararası Otorhinolaryngology Kongresi Bildirileri. Mexico City. Amsterdam: Excerpta Medica; 1970.
10. Rohrich RJ, Raniere J Jr, Ha RY. Alar kontur grefti: rinoplastide alar kenar deformitelerinin düzeltilmesi ve önlenmesi. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 2495-505.
11. Kridel RW, Konior RJ. Lateral krural overlay tekniği ile kontrollü burun ucu rotasyonu. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: 411-5.
12. Kridel RW, Konior RJ, Shumrick KA, Wright WK. Burun ucu cerrahisinde gelişmeler. Lateral krural steal. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115: 1206-12.
13. Kridel RW, Konior RJ. Aşırı projekte burun ucunun yönetiminde dome truncation. Ann Plast Surg 1990; 24: 385-96.
14. Porter JP, Toriumi DM. Eğri burnun yönetiminde cerrahi teknikler. Aesthetic Plast Surg 2002; 26: S18.
15. Pedroza F. Düşük burun ucunun şekillendirilmesinde “new domes” tekniğinin 20 yıllık değerlendirmesi. Arch Facial Plast Surg 2002; 4: 157-63.
16. Soliemanzadeh P, Kridel RW. Burun ucu aşırı projeksiyonu: cerrahi projeksiyon azaltma teknikleri algoritması ve medial krural overlay yönteminin tanıtımı. Arch Facial Plast Surg 2005; 7: 374-80.
17. GOLDMAN IB. Burun ucu rekonstrüksiyonunda mezial krusların önemi. AMA Arch Otolaryngol 1957; 65: 143-7.
18. Bottini DJ, Gentile P, Arpino A, Dasero G, Cervelli V. Nazal valvin rekonstrüksiyonu. J Craniofac Surg 2007; 18: 516-9.
19. Burgess LP, Everton DM, Quilligan JJ, Charles G, Lepore ML, Van Sant TE Jr, ve ark. Eksternal (kombine) rinoplasti yaklaşımının komplikasyonları. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 112: 1064-8.
20. Alkarzae M, Bafaqeeh SA. Turn-in flap: Suudi Arabistan’da tek bir kurumun 10 yıllık deneyimi. Cureus 2020; 12: e6593.
21. Khetpal S, Gowda AU, Parsaei Y, Mozaffari MA, Dinis J, Lopez J, ve ark. İleri yaş erişkinde rinoplasti. Aesthet Surg J 2021; 41: 1231-41.